Здоровье
Спецпроект

Медицинское страхвание. Инструкция по применению

Медицинское страхвание. Инструкция по применению

98 процентов нижегородцев застрахованы в системе обязательного медицинского страхования — то есть практически у каждого жителя имеется документ, дающий право на бесплатную медицинскую помощь. Все мы знаем, что без него нельзя рассчитывать на это. Но очень часто не в курсе — а какие, собственно, услуги и где мы можем получить, каковы наши права и обязанности, какие новшества внесены в законодательство.

Из истории вопроса

У отечественного медицинского страхования давняя история. В XI веке при монастырях в Киевской Руси стали строиться больницы. Тогда впервые и возникли вопросы: кто и на какие средства будет лечить людей? Сначала их решением занималась церковная и государственная система призрения за счет благотворительных средств населения, бояр и церкви. Однако денег не хватало на то, чтобы помочь всем страждущим. С конца XVII века средства стало выделять и государство, но и этого оказалось недостаточно. Плата за лечение была высокой и доступной далеко не всем. 160 лет назад нашли решение — собирать с населения незначительную плату (60 копеек серебром в год — заработок за полтора дня; позже эту сумму повысили до одного рубля), дающую право на дальнейшее бесплатное лечение. Уплативший сбор получал «билет», который можно рассматривать как первый полис медицинского страхования в России.

В советское время здравоохранение полностью финансировалось государством. В середине 80-х стало понятно, что систему обеспечения медицинской помощью нужно срочно реформировать. Новый этап развития отечественного здравоохранения начался с принятием в 1991 году Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Он вступил в силу с 1 января 1993-го — именно этот год и считается годом рождения обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

Год рождения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области — 1998-й, так что в этом году он празднует 15-летие. Что же нового приготовили нижегородцам и Территориальный фонд, и вся система обязательного медицинского страхования в 2013 году?

Мы выбираем

Для того чтобы, в соответствии с предоставленным законом правом, выбрать поликлинику и лечащего врача, нужно обратиться туда и написать заявление на имя главного врача. После этого новая поликлиника запросит в той, где пациент наблюдался раньше, его медицинскую документацию. Такой выбор можно осуществлять раз в год, но при наличии серьезных причин (например, смены места жительства) и чаще. Нужно иметь в виду, что лечебное учреждение может и отказать пациенту, которому оно приглянулось. Объективных причин две: врачи имеют предельную нагрузку или место жительства пациента настолько далеко, что невозможно организовать выезд врача на дом по вызову.

Государственные и частные

С 2012 года в системе ОМС работают не только государственные медицинские учреждения. Список частных клиник и перечень оказываемых ими услуг приведен на сайте Территориального фонда ОМС (http://www.tfoms.nnov.ru). Участвуют в программе также ведомственные и федеральные медицинские организации.

Некоторые из частных поликлиник оказывают практически все те же виды медицинской помощи, что и государственные; другие заявили об участии в программе ОМС только по определенным направлениям: например, консультация и лечение у кардиолога или стоматолога. Чтобы воспользоваться этой возможностью, нужно написать заявление в частную поликлинику с просьбой о прикреплении на ближайший год на наблюдение к ее кардиологу, стоматологу или другому врачу. К такому специалисту может выписать направление и лечащий врач (особенно если в вашей поликлинике врача этой специальности нет).

Современные технологии — по полису

Не секрет, что частные клиники зачастую оборудованы более современной аппаратурой. В 2013 году за счет средств ОМС в них могут быть проведены компьютерная и магнитно-резонансная томография, селективная коронарография. Нужно только учесть, что эти обследования проводятся за счет ОМС лишь тогда, когда они предусмотрены стандартом оказания медицинской помощи при соответствующем заболевании и есть направление от лечащего врача. Пройти МРТ бесплатно на том основании, что «соседке сделали, и я тоже хочу», нельзя. Кроме того, возможно, придется подождать своей очереди.

ЭКО? Легко!

Экстракорпоральное оплодотворение тоже вошло в сферу ОМС. Ранее оно относилось к высокотехнологичным видам медицинской помощи и финансировалось за счет федерального бюджета, теперь Минздрав утвердил новый порядок финансирования. Полный перечень клиник, осуществляющих ЭКО за счет ОМС, супружеским парам дадут в женской консультации, где наблюдается женщина.

Неотложку вызывали?

С 2013 года во всей стране в систему ОМС была включена скорая медицинская помощь. Это вовсе не означает, что скорая откажется помочь человеку, у которого отсутствует полис. Во-первых, по закону экстренная помощь оказывается всем, вне зависимости от наличия полиса; во-вторых, в приемном покое больницы, куда больного или пострадавшего доставила карета скорой помощи, есть возможность уточнить его данные по базе идентификации лиц. То есть по фамилии, имени и отчеству, дате рождения можно по запросу скорой помощи определить полис этого застрахованного человека.

В Нижнем Новгороде в систему ОМС вошла одна из частных компаний скорой помощи. Вызов в любом случае осуществляется по номерам 03 или 112 (по мобильному телефону), а оператор направит к пациенту машину той компании, за которой закреплен этот участок.

Услуга в этом случае будет бесплатной для пациента. Однако можно вызвать частную скорую помощь, позвонив в ее диспетчерскую службу, но такой вызов нужно будет обязательно оплатить.

Добро пожаловаться

Если вы недовольны уровнем оказанной медицинской помощи, считаете, что ваши права в чем-то нарушены или что вам отказали в медицинской помощи, в лекарственном обеспечении или в праве на выбор лечебной организации, — не стоит сразу жаловаться в министерство здравоохранения области или прокуратуру! Правильнее будет обратиться в страховую компанию, в которой получен полис, либо к специалистам Территориального ФОМС. Это можно сделать лично, по телефону либо задав вопрос на сайте ФОМС на странице «Вопрос и ответ».

Специалисты, в том числе врачи-эксперты, обычно дают ответ, помогают в течение суток, в отдельных случаях в срок до трех дней. В каждой поликлинике или больнице есть мобильные представительства ТФОМС: сотрудники фонда приезжают туда для консультаций, их график размещен на стенде ОМС.

Если жалоба признается обоснованной, то либо поликлиника или больница не получает денег за некачественно оказанную медицинскую помощь, либо ее подвергают штрафу или другим санкциям. Как правило, такие споры решаются в досудебном порядке.

Кроме того, с этого года введены диспансерные осмотры за счет ОМС, а с 1 апреля начинает работать система неотложной помощи при поликлиниках и больницах. Об этих нововведениях мы расскажем в ближайшее время.

 

Право имеем

Часто сталкиваетесь с нехваткой информации о том, какую бесплатную медицинскую помощь можно получить в медицинских организациях по полису ОМС? Тогда эта информация для вас.

Каждый житель РФ, застрахованный в системе ОМС, имеет право:

1) на бесплатное получение медицинской помощи:

— на всей территории РФ по базовой программе государственных гарантий,

— на территории субъекта РФ, в котором выдан полис, по территориальной программе государственных гарантий;

2) выбор и замену страховой медицинской организации;

3) выбор медицинской организации, работающей в системе ОМС;

4) выбор врача;

5) отказ от медицинского вмешательства;

6) возмещение вреда, причиненного здоровью при организации и оказании ему медицинской помощи;

7) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав, законных интересов и сведений, составляющих врачебную тайну;

8) допуск к нему священнослужителя;

9) получение достоверной информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, а также о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

Каждый житель, застрахованный в системе ОМС, обязан:

1) выбрать страховую медицинскую организацию по месту жительства;

2) предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

3) уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства.

Ирина ЗУБКОВА

Адрес: 603001, г. Нижний Новгород,
ул. Кожевенная, дом 12, этаж 2.
Телефоны: (831)217 88 81 (приёмная/факс)